03 novembre 2020 | Flash info COVID-19
COVID-19 - Recommandations IFM - mise à jour du 29 octobre 2020
Les personnes atteintes de Myélome Multiple sont à risque de développer une forme grave d’infection par le SARS-CoV-2. Au déficit immunitaire humoral lié à la maladie, viennent s’ajouter les effets immunosuppresseurs de certains traitements. Les données des patients atteints de Myélome et hospitalisés pour COVID-19 au sein des centres IFM montrent une mortalité importante, voisine de 30%.
L’intensité de la 2ème vague épidémique actuelle et ses répercussions sur le système hospitalier amènent à mettre à jour les recommandations établies jusqu’alors par le groupe. Celles-ci doivent tenir compte d’une part de la capacité de nos structures à assurer de manière optimale la délivrance des traitements et la prise en charge de leurs possibles complications, et d’autre part du préjudice éventuel, pour les patients concernés, de tout report ou annulation de ceux-ci.
S’agissant des autogreffes de première ligne : le facteur limitant prépondérant est représenté par la situation de tension des services de réanimation et le risque de ne pouvoir y transférer un patient dont l’état clinique le nécessiterait. Aussi, tant que cette tension existe, le groupe recommande de ne pas engager la procédure chez les patients de plus de 65 ans, et/ou présentant des comorbidités les fragilisant. Ceci pourra être discuté également chez les malades jugés en excellente réponse après l’induction, a fortiori en présence de l’un des critères énoncés ci-dessus. En revanche, le niveau de preuve de l’intérêt de l’autogreffe chez les patients plus jeunes, et le risque limité de recours aux soins intensifs dans cette population, sous réserve d’un bon état général, et a fortiori en l’absence de réponse jugée très satisfaisante après l’induction, doit selon le groupe faire maintenir l’indication initiale. L’alternative d’un report des autogreffes, en prolongeant les périodes d’induction, est envisageable, mais expose à un risque de moins bon contrôle des maladies d’une part, et à celui d’une accumulation de traitements à reprogrammer secondairement pour les services d’autre part. Une recherche du SARS-CoV-2 en PCR par prélèvement naso-pharyngé devra être réalisée avant la 1ère séance d’aphérèse, et lors de l’admission pour le traitement intensif. Les patients concernés devront respecter un isolement strict dans les 14 jours précédant la procédure, afin d’éviter tout contact avec un sujet infecté. Dans la période post-autogreffe, il conviendra de veiller à une application stricte des mesures « barrières » pour les patients et leur entourage.
- Concernant la dexamethasone : son effet immunosuppresseur, favorisant des infections, doit être pris en compte. Son intérêt supposé bénéfique en phase inflammatoire du COVID-19 ne saurait dans le cas présent en justifier un usage préventif. Aussi, son utilisation doit être minimisée dans la mesure du possible, a fortiori dans les situations suivantes : bon contrôle de la maladie, absence de lésion osseuse menaçante et/ou douloureuse, absence d’atteinte rénale liée au Myélome. A l’inverse, elle devra être considérée en cas de réponse ou de contrôle antalgique insuffisants, ou en cas de mauvaise tolérance de certains traitements (lenalidomide, carfilzomib notamment).
- Dans les situations de réponse très satisfaisante à un schéma comportant des traitements injectables, un allégement du schéma d’administration peut être proposé afin de limiter les venues à l’hôpital : injections hebdomadaires de carfilzomib, passage à des perfusions de daratumumab mensuelles à partir du cycle 3 notamment.
- pour toute admission à l’hôpital (consultation ou entrée dans un service d’hospitalisation), et selon les dispositions locales définies par chaque ARS, un interrogatoire recherchant la survenue d’un symptôme suspect de COVID-19 et/ou un contact avec une personne infectée dans les jours précédents est recommandé. Selon les réponses, il pourra mener à la réalisation d’un test diagnostique, et à une adaptation du programme de traitement.
- Les inclusions dans les essais cliniques doivent être maintenues dans la mesure du possible, en particulier pour les essais de phase précoce avec bénéfice direct attendu pour les patients. Les centres participants devront s’assurer de leur capacité à maintenir l’activité de recherche clinique nécessaire au bon déroulement de l’essai, au monitoring adéquat des données, ce dans le respect des règles sanitaires en vigueur.
- Mesures associées : on insistera sur l’importance du respect scrupuleux des mesures barrières par les patients et leur entourage, et celle de limiter au maximum les interactions sociales, en dehors du cadre familial strict. La vaccination antigrippale est fortement recommandée. Celle-ci risquant, en cas de traitement actif et/ou de baisse importante des gammaglobulines polyclonales, de perdre en efficacité, la vaccination de l’entourage est également primordiale.
Ces recommandations seront susceptibles d’être mises à jour en fonction de l’évolution de la situation sanitaire.